Schlagwort ‘Entscheidungsdiagramm künstliche Ernährung’

Neue Broschüre „Patientenverfügung“ des Bundesjustizministeriums

Von Bernhard Schmeilzl (13.05.2013)
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Beim Thema Vorsorgevollmacht und Patientemverfügung war in den letzten Monaten einiges in Bewegung: (1) Die Muster in der sog.  „Christliche Patientenvorsorge“ wurden juristisch harsch kritisiert (Details hier) und werden derzeit von den Kirchen nicht mehr verteilt, sondern überarbeitet. (2) Die von Nptaren und Anwälten verwendeten Mustertexte zu Vorsorgevollmachten müssen nun das „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme“ vom 17.01.2013 berücksichtigen (Details hier). Aus diesem aktuellen Anlass weisen wir deshalb auf die überarbeitete Fassung der Broschüre „Patientenverfügung. Leiden – Krankheit – Sterben Wie bestimme ich, was medizinisch unternommen werden soll, wenn ich entscheidungsunfähig bin?“ des Bundesjustizministeriums hin, das hier zum Download zur Verfügung steht.

Weitere Informationen zur Patientenverfügung und Palliativmedizin:

Ist eine Patientenverfügung sinnvoll?
Aktive und passive Sterbehilfe:  Was bedeuten die Begriffe eigentlich?
“Man ist sich seines Todes nicht mehr sicher”
Gemeinsame Charta zur Behandlung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland
Darf man Patienten verhungern lassen? Zwangsweise künstliche Ernährung bei Demenz und Wachkoma
Recht der künstlichen Ernährung: Entscheidungsdiagramm Prof. Borasio
BGH-Urteil 2010: Sterbehilfe ist nicht strafbar
Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung aus medizinischer Sicht: Welche Krankheitsszenarien sind wichtig?
Patientenverfügung für den Fall “Wachkoma”
Erbfall England: Schon ein Bankkonto in UK genügt und Erben brauchen einen englischen Erbschein

Gesetzesänderung bei Zwangsmaßnahmen: Vorsorgevollmachten anpassen!

Von Bernhard Schmeilzl (27.03.2013)
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Im Umfeld Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten (mehr dazu hier) ist das „Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme“ vom 17.01.2013 hoch relevant: Der Bundesgerichtshof hat im Juni 2012 in zwei Entscheidungen klargestellt: Ein Betreuer darf keine Zwangsbehandlung für den betreuten Patienten unter Freiheitsentziehung veranlassen. Das Gericht entschied, es gebe im BGB derzeit keine rechtliche Grundlage für eine solche Anordnung eines Betreuers (BGH, Beschlüsse vom 20. Juni 2012, Az. XII ZB 130/12 und XII ZB 99/12). [mehr]

Patientenverfügung: Infoabend mit Klinik-Chefarzt und Anwalt

Von Bernhard Schmeilzl (22.03.2013)
Ein Kommentar

Herzinfarkt, Schlaganfall, Verkehrsunglück oder Skiunfall. Von einer Sekunde auf die andere kann man dauerhaft bewusstlos sein und sich in der Maschinerie des Medizinbetriebs wiederfinden. Natürlich meinen es Ärzte gut mit ihren Patienten, doch gibt es Konstellationen, für die ein Patient weitere Behandlungen vielleicht ablehnen würde, wenn er die Situation vorausgesehen hätte. Er kann sich nun aber, etwa wegen Koma oder Demenz, nicht mehr selbst äußern. Liegt dann keine Patientenverfügung vor (nur etwa zehn Prozent aller Erwachsenen haben eine) wird im Zweifel weiter behandelt, manchmal über viele Jahre. Das gefürchtete „an den Apparaten hängen“ ist eingetreten.  Wegen der anhaltend großen Nachfrage zu diesen Themen finden in der seit 2009 erfolgreich laufenden Vortragsreihe (siehe hier) am Caritas-Krankenhaus St. Josef zwei weitere Infoabende mit anschließender Expertendiskussion statt:

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Expertenvortrag Patientenverfügung und Medizin am Lebensende (PDF-Download)

Von Bernhard Schmeilzl (04.05.2012)
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Besucheransturm zum Vortrag Patientenverfügung am St. Josef Krankenhaus Regensburg
Mehr als 350 Interessenten meldeten sich beim Caritas Krankenhaus St. Josef in Regensburg zum Expertenvortrag am 23. April 2012 rund um die Themen Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Palliativmedizin an. Das ist umso erstaunlicher, als es bereits der vierte Informationsabend dazu innerhalb der letzten zwei Jahre war (Details zum Inhalt der Veranstaltung hier). Da die Kapazität des Konferenzzentrums auf rund 100 Personen beschränkt ist, konnten nicht alle Interessenten teilnehmen. Das Krankenhaus wird aber in den nächsten Monaten einen weiteren Termin mit den bewährten Referenten Dr. Pawlik, Dr. Bleyer und Rechtsanwalt Schmeilzl anbieten. Die Präsentation von Rechtsanwalt Bernhard Schmeilzl zum Recht der Patientenverfügung finden Sie als PDF-Download auf dieser Website in der Rubrik Publikationen.

Weitere Beiträge und Links zu diesem Themengebiet:
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Darf man Patienten verhungern lassen? Zwangsweise künstliche Ernährung bei Demenz und Wachkoma
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Sterbehilfe:  Eine Begriffsklärung
BGH-Urteil 2010: Sterbehilfe ist nicht strafbar
Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung aus medizinischer Sicht: Welche Krankheitsszenarien sind wichtig?

Harsche Kritik an „Christlicher Patientenverfügung“

Von Bernhard Schmeilzl (07.09.2011)
Ein Kommentar

Die Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung hat in einer Stellungnahme vom 22.8.2011 (hier als PDF-Download) die Broschüre „Christliche Patientenvorsorge“ scharf kritisiert. In einem 27-seitigen Rechtsgutachten kommen die Verfasser (Dr. Steffen Augsberg und der Kölner Staatsrechtler Prof. Dr. Wolfram Höfling) zum Ergebnis, die „Christliche Patientenvorsorge“ verkenne grundlegende rechtliche Wertungen, habe einen kaum zu behebenden konstruktiven Grundfehler, schaffe Unklarheiten und verfälsche die Intentionen des Gesetzgebers. Die konkreten Formulierungsvorschläge im Anhang der Broschüre seien kaum praxistauglich für wirklich komplizierte Konstellationen der Entscheidungsfindung am Lebensende.

Harscher geht es kaum. Zum Hintergrund: Bei der neu überarbeiteten und 2011 von den evangelischen und katholischen Kirchen Deutschlands gemeinsam herausgegebene Broschüre “Christliche Patientenvorsorge” (hier als PDF-Download) handelt es sich – neben der Broschüre “Vorsorge für Unfall, Krankheit und Alter” des Bayerischen Justizministeriums (hier als PDF-Download) – um eine der beliebtesten Mustersammlungen zu den Themen Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung. Im Gesetzgebungsverfahren sprachen sich die Kirchen seinerzeit für den sog. Bosbach-Entwurf aus. Danach sollte eine Patientenverfügung nur für die Ärzte bindend sein, wenn sich der Patient in der unmittelbaren Sterbephase befand (sog. Reichweitenbegrenzung). Für andere Konstellationen (z.B. Wachkoma oder Alzheimer-Demenz) sollte eine Patientenverfügung nicht anwandbar sein. Dieser Entwurf ist nicht Gesetz geworden. Die Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung wirft den Kirchen nun vor, die Reichweitenbegrenzung in ihrer Broschüre „durch die Hintertür“ faktisch doch einzuführen. Allerdings erscheint die Stellungnahme der Gutachter auch etwas ideologisch gefärbt zu sein. Die Patientenschutzorganisation Deutsche Hospiz Stiftung vertritt eine Position der formalen Autonomie um jeden Preis, die in manchen Konstellationen auch kritisch zu hinterfragen ist. Für alle, die sich intensiv mit dem Thema Patientenverfügung auseinandersetzen, ist die Lektüre der Stellungnahme dennoch spannend und fördert die kritische Diskussion über unterschiedliche Formularmuster.

Weitere Informationen zur Patientenverfügung und Palliativmedizin:

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Patientenverfügung für den Fall “Wachkoma”

Musterformulare für Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht

Von Bernhard Schmeilzl (21.04.2011)
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Die beliebteste Mustersammlung zu den Themen Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung und Betreuungsverfügung ist – zumindest in Süddeutschland – die Broschüre des Bayerischen Justizministeriums. Sie geht jeden Monat tausendfach über die Tresen der Buchhandlungen. Die Wenigsten wissen, dass diese Broschüre auch kostenlos als PDF-Download verfügbar ist, nämlich über das Verwaltungsprotal des Freitstaats.

Weitere Informationen zum Thema Patientenverfügung unter www.sterbehilfe-info.de sowie in diesen Beiträgen:
Ist eine Patientenverfügung sinnvoll?
“Man ist sich seines Todes nicht mehr sicher”
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Ist eine Patientenverfügung sinnvoll? – Expertendiskussion am 23. November

Von Bernhard Schmeilzl (22.10.2010)
6 Kommentare

Infoabend mit Expertenrunde im Caritas-Krankenhaus St. Josef am 23. November

Dr Michael Pawlik
Dr. Michael Pawlik, Direktor der Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin am Caritas-Krankenhaus St. Josef, Regensburg
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Das Thema ist unangenehm. Niemand malt sich gern aus, in welche Nöte er durch Krankheit, Unfall oder hohes Alter geraten kann. Die moderne Medizin kann Menschen über Monate oder Jahre „künstlich“ am Leben erhalten, auch wenn sie sich nicht mehr mitteilen können. Wann denkt man schon in Ruhe darüber nach, welche medizinischen Maßnahmen man in diesen Situationen für sich wollen oder ablehnen würde. Genau das ist aber nötig, wenn man eine brauchbare Patientenverfügung (PV) erstellen will, die nicht zu oberflächlich bleibt. Formulierungen wie „ich will später nicht an Maschinen hängen“ helfen im Ernstfall weder dem Mediziner noch dem Juristen dabei, den wirklichen Willen des Betroffenen zu ermitteln. Wer eine gültige Verfügung treffen will, muss sich daher mit den konkreten Möglichkeiten der heutigen Intensivmedizin sowie der Palliativpflege beschäftigen (Informationen dazu hier). Nur dann kann man als aufgeklärter Patient entscheiden, was man für sich will. (…) [mehr]

Dürfen Ärzte beim Selbstmord helfen?

Von Bernhard Schmeilzl (11.08.2010)
2 Kommentare

Mancher todkranke Patient fasst den ernsthaften Entschluss, sich selbst zu töten, statt die letzte Leidensphase seiner Krankheit zu erdulden. Wie sollen Ärzte damit umgehen? Beihilfe zur Selbsttötung ist in Deutschland zwar straflos, Ärzten aber berufsrechtlich untersagt. Der renommierte Mediziner Gian D. Borasio, Inhaber des Lehrstuhl für Palliativmedizin an der LMU München, nimmt dazu in einem Gastbeitrag der Süddeutschen Zeitung vom 3.8.2010 Stellung (hier als PDF-Download_Assistierter_Suizid_SZ_2010). Schon beim 66. Juristentag 2006 in Stuttgart hatte Prof. Borasio zu den rechtlichen Implikationen der ärztlichen Behandlung am Lebensende referiert (Vortrag als PDF-Download Vortrag Borasio Juristentag 2006).

Weitere Beiträge und Links zu diesem Themengebiet:

„Man ist sich seines Todes nicht mehr sicher“
Darf man Patienten verhungern lassen? Zwangsweise künstliche Ernährung bei Demenz und Wachkoma
Recht der künstlichen Ernährung: Entscheidungsdiagramm Prof. Borasio
Sterbehilfe:  Eine Begriffsklärung
BGH-Urteil 2010: Sterbehilfe ist nicht strafbar
Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung aus medizinischer Sicht: Welche Krankheitsszenarien sind wichtig?

Recht der künstlichen Ernährung: Entscheidungsdiagramm (Prof. Borasio)

Von Bernhard Schmeilzl (17.11.2008)
5 Kommentare

Der Beitrag „Darf man Patienten verhungern lassen?“ (hier) erläutert ausführlich die Rechtsfragen rund um die künstliche Ernährung von Demenz- und Wachkomapatienten. Heute haben wir den Beitrag am Ende durch zwei Entscheidungsdiagramme als PDF-Downloads ergänzt. Diese zeigen das Modell, das Prof. Dr. Borasio verwendet (Lehrstuhl für Palliativmedizin, Interdisziplinäres Zentrum für Palliativmedizin am Klinikum der Universität München).

Darf man Demenz- und Wachkomapatienten verhungern lassen?

Von Bernhard Schmeilzl (26.09.2008)
15 Kommentare

Muss man es vielleicht sogar, wenn eine Patientenverfügung existiert, in der der Betroffene lebenserhaltende Maßnahmen ausdrücklich ablehnt? Dieser Beitrag beschäftigt sich mit dem Problem der künstlichen Ernährung von Patienten, die ihren Willen nicht mehr äußern können. Der Autor hält hierzu regelmäßig Vorträge, zuletzt für die Katholische Akademie für Pflegeberufe der Caritas (Programm Vortrag künstliche Ernährung, Programm Vortrag Patientenverfügung). Hier der ausführliche Artikel:

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Darf man Patienten verhungern lassen?

Rechtsfragen der künstlichen Ernährung einwilligungsunfähiger Patienten

I.

Einleitung

Jedes Jahr werden in Deutschland 140.000 PEG-Sonden gelegt (perkutane endoskopische Gastrostomie) und Patienten damit künstlich ernährt. Zwei Drittel davon sind ältere Menschen in Pflegeeinrichtungen oder Kliniken. Viele Patienten können die Entscheidung für oder gegen künstliche Ernährung nicht mehr selbst treffen, entweder weil sie keinen eigenen Willen mehr bilden und/oder sich nicht mehr äußern können.

Also müssen andere für sie entscheiden: Ärzte, Bevollmächtigte, Betreuer, der Vormundschaftsrichter. Nur selten ist für die Beteiligten völlig klar, was der Patient selbst in dieser Situation gewollt hätte. Auch wenn eine Patientenverfügung existiert, was selten genug der Fall ist, bleiben oft Unklarheiten. Vor allem weil Patientenverfügungen meist allgemein formuliert sind. Hatte der Betroffene genau diese Krankheitssituation vor Augen? Hat er vielleicht seit Unterzeichnung der Verfügung seine Meinung geändert?

Manchmal sind die beteiligten Personen auch uneinig. Verwandte, Betreuer, Ärzte – alle haben eigene berufsspezifische Sichtweisen, individuelle Erfahrungen sowie oft auch ein religiös-ethisches Vorverständnis. Beim Verzicht auf bzw. Abbruch von Maßnahmen der künstlichen Ernährung geht es – im Wortsinn – um eine Endscheidung über Leben und Tod. Hier stellen Angehörige, aber auch Pflegekräfte manchmal die provokante Frage: Dürfen wir Menschen denn einfach verhungern lassen? Anders gefragt: Muss man jeden Patienten, bei dem die orale Nahrungsaufnahme gestört oder unmöglich ist, künstlich ernähren? Dieser Beitrag erläutert die rechtlichen Rahmenbedingungen.

 

II.

Wann ist künstliche Ernährung rechtlich zulässig?

 

1. Grundvoraussetzung: medizinische Indikation

Sondenernährung ist ein medizinischer Eingriff, für den es – wie für jeden Eingriff – überhaupt eine medizinische Notwendigkeit (Indikation) geben muss. Dies wird häufig übersehen. Noch bevor man zur Frage kommt: „Hat der Patient selbst eingewilligt bzw. was ist sein mutmaßlicher Wille?“, muss zunächst ein Arzt die künstliche Ernährung für erforderlich erklären. Diese Indikation kann in zwei Richtungen fehlen: entweder ist Sondenernährung noch nicht indiziert (weil eine orale Ernährung noch möglich ist, wenn auch mühsam), oder aber sie ist nicht mehr indiziert, etwa weil der Patient sich im unmittelbaren Sterbeprozess befindet. Allein der Aspekt, dass eine Sonde den Ablauf des Pflegebetriebs erleichtert, rechtfertigt einen solchen Eingriff dagegen nicht. Leider sieht die Praxis in Heimen manchmal anders aus, da die Pflegekräfte nicht genug Zeit haben, einen schwierigen Patienten mehrmals täglich langwierig zu füttern. Manche PEG-Sonde wäre vermeidbar, wenn zuvor alle pflegerischen Möglichkeiten natürlicher Nahrungszufuhr ausgeschöpft würden.

 

2. Wirksame Einwilligung des Patienten

Jeder Eingriff in die körperliche Integrität – auch der medizinische Heileingriff – ist nach deutschem Recht zunächst einmal eine Körperverletzung, die nur dann gerechtfertigt ist, wenn der Patient wirksam in diese Behandlung eingewilligt hat. Eine Einwilligung ist aber nur rechtlich wirksam, wenn drei Voraussetzungen erfüllt sind:

  • der Patient ist einwilligungsfähig,
  • der Patient ist hinreichend über die Risiken aufgeklärt und
  • der Patient trifft eine freie, selbstbestimmte Entscheidung (kein externer Druck)

Patienten, die künstlich ernährt werden (sollen) sind aber oft bewusstlos, apallisch oder dement, können also in der aktuellen Behandlungssituation gerade nicht mehr selbst in die Behandlung einwilligen oder diese verweigern.

Einwilligungsfähig ist ein Patient, wenn er Bedeutung und Tragweite, das Für und Wider einer medizinischen Maßnahme erfassen, die Chancen und Risiken abwägen und seinen Willen entsprechend bilden kann. Einwilligungsfähig (auch als Einsichts- und Steuerungsfähigkeit bezeichnet) ist also nicht identisch mit Geschäftsfähigkeit. So kann ein normal entwickelter, intelligenter 16jähriger durchaus selbst entscheiden, ob er eine Operation durchführen lassen möchte, ist also einwilligungsfähig, aber noch nicht geschäftsfähig. Nicht jede (beginnende) Demenz bedeutet also, selbst wenn bereits ein Betreuer bestellt ist, dass automatisch auch die Einwilligungsfähigkeit fehlt, gerade bei einfach verständlichen Entscheidungen, wie der Frage ob künstliche Ernährung gewollt ist oder nicht. Dennoch ist in der Praxis oft schwer zu beurteilen, ob ein Patient noch einwilligungsfähig ist: Versteht er die ärztliche Aufklärung über Gründe, Nutzen, Risiken und Alternativen der künstlichen Ernährung? Ist der behandelnde Arzt unsicher, sollte er (auch zur eigenen Absicherung) die Meinung eines psychiatrischen Kollegen einholen.

 

Ist der Patient einwilligungsfähig, ist seine Entscheidung für den Arzt verbindlich, auch wenn sie dem Arzt „unvernünftig“ erscheint und dem ärztlichen Rat widerspricht. Künstliche Ernährung gegen den Willen des Patienten ist unzulässig, ja sogar Körperverletzung.

Bereits 1957 urteilte der BGH in einer Grundsatzentscheidung zum Thema Patientenautonomie:

„Das in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz gewährleistete Recht auf körperliche Unversehrtheit fordert Berücksichtigung auch bei einem Menschen, der es ablehnt, seine körperliche Unversehrtheit selbst dann Preis zu geben, wenn er dadurch von einem lebensgefährlichen Leiden befreit wird. Niemand darf sich zum Richter in der Frage aufwerfen, unter welchen Umständen ein anderer vernünftigerweise bereit sein sollte, seine körperliche Unversehrtheit zu opfern, um dadurch wieder gesund zu werden. Diese Richtlinie ist auch für den Arzt verbindlich. Zwar ist es sein vornehmstes Recht und seine wesentlichste Pflicht, den kranken Menschen nach Möglichkeit von seinem Leiden zu befreien. Dieses Recht und diese Pflicht finden aber in dem grundsätzlich freien Selbstbestimmungsrecht des Menschen über seinen Körper ihre Grenze.“

Verweigert der einwilligungsfähige Patient trotz ärztlicher Risikoaufklärung in freier Selbstbestimmung eine künstliche Ernährung, obwohl er keine Nahrung mehr auf natürlichem Weg aufnehmen kann, muss der Arzt diese Entscheidung achten. In aller Deutlichkeit: Man muss diesen Patienten „verhungern lassen“. Die Rechtsordnung räumt dem Recht auf freie Selbstbestimmung Vorrang vor dem ärztlichen Heilauftrag ein. Eine „Vernünftigkeitsprüfung findet nicht statt: So muss ein Arzt etwa auch die religiös motivierte Ablehnung einer Bluttransfusion durch Angehörige der Zeugen Jehowas respektieren, mag er diese Entscheidung auch noch so unsinnig finden. Anders ist es nur, wenn die Grenze zur Psychopathologie überschritten ist: Dann ist der Patient nicht mehr einwilligungsfähig.

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III.

Der nicht einwilligungsfähige Patient

 

1. Eigene Entscheidung des Patienten ist aktuell nicht möglich

Der einwilligungsunfähige Patient kann in der aktuellen Situation nicht mehr selbst einwilligen oder die Einwilligung verweigern. Ohne eine solche Einwilligung ist der Eingriff aber rechtswidrig. Die Einwilligung muss also ersetzt werden. Hierzu gibt es folgende Möglichkeiten:

  • Notfall
  • früher ausdrücklich erklärter Wille des Patienten (Weisung per Patientenverfügung)
  • mutmaßlicher Wille des Patienten
  • Entscheidung eines Vorsorge-Bevollmächtigten (ggf. Zustimmung des VormG)
  • Entscheidung eines Betreuers  (ggf. Zustimmung des VormG)

In einer akuten Notfallsituation, die keinen Aufschub duldet, wird in der Regel ein mutmaßlicher Wille des Patienten pro lebenserhaltender Maßnahme angenommen. Voraussetzung ist aber auch hier – wie stets – eine medizinische Indikation und es darf keine ausdrückliche (frühere) Ablehnung dieser Behandlung vorliegen.

Ohne Notfall müssen die Beteiligten zunächst klären, ob der Patient schon vorher seinen Willen erklärt hat, insbesondere durch eine sog. Patientenverfügung. Eine solche Patientenverfügung ist prinzipiell verbindlich, in der Praxis stellen sich aber dennoch viele Fragen (hierzu später im Detail).

Fehlt eine Patientenverfügung, ist der mutmaßliche Wille des Patienten zu ermitteln und – sofern vorhanden – vom Vorsorge-Bevollmächtigten umzusetzen. Hat der Patient keinen Vorsorge-Bevollmächtigten bestimmt, so muss das Vormundschaftsgericht einen Betreuer bestellen, der die Erklärung für den Patienten abgibt. Sowohl Bevollmächtigter wie Betreuer müssen für bestimmte Entscheidungen die vorherige Zustimmung des Vormundschaftsgerichts einholen; die Details sind streitig und werden von den Gerichten unterschiedlich gehandhabt.

Der Auslöser für eine Betreuerbestellung durch das Vormundschaftsgericht ist meist eine Anregung durch den Arzt, die Pflegeheimleitung oder Angehörige. Meist wird zunächst per „einstweiliger Anordnung“ ein vorläufiger Betreuer bestellt.

Einen gesetzlichen Betreuer kann man oft vermeiden, wenn der Patient frühzeitig, also noch in gesunden Tagen, eine Vertrauensperson zum Vorsorge-Bevollmächtigten ernennt. Mit diesem Bevollmächtigten sollte der Patient dann auch seine Patientenverfügung im detail besprechen, so dass der Bevollmächtigte eine möglichst klare Vorstellung hat, welche Maßnahmen der Patient später einmal wünscht und welche er ablehnt.

Ehegatten oder nahe Verwandte meinen oft, dass sie bei Demenz oder Ohnmacht des Patienten automatisch zum Stellvertreter oder Betreuer werden. Das ist ein Irrtum. Ohne Vorsorgevollmacht haben Ehegatten, Kinder oder Geschwister keine Vertretungsrechte. Das Vormundschaftsgericht kann zwar nahe stehende Personen zum gesetzlichen Betreuer ernennen (und tut dies auch häufig), einen durchsetzbaren Anspruch darauf hat man aber (etwa als Ehegatte) nicht, so dass einem das Gericht auch einen fremden Berufsbetreuer „vor die Nase setzen“ kann, zum Beispiel wenn die Verwandten untereinander zerstritten und uneinig sind. Eine frühzeitige Vollmacht sowie eine Betreuungsanordnung sind daher sehr zu empfehlen.

Der Bevollmächtigte bzw. der Betreuer trifft dann, nach ärztlicher Aufklärung, als Stellvertreter des Patienten eine eigene Entscheidung über die Frage der künstlichen Ernährung, natürlich unter Berücksichtigung des vom Patienten früher erklärten bzw. mutmaßlichen Willens.

 

2. Der mutmaßliche Wille

Betreuer und Bevollmächtigte sowie der behandelnde Arzt müssen sich am mutmaßlichen Willen des Patienten orientieren, da der tatsächliche aktuelle Wille des Patienten nicht zu ermitteln ist. Wichtiger Anhaltspunkt für den mutmaßlichen Willen ist – falls vorhanden – eine Patientenverfügung. Auch mündliche Äußerungen des Patienten, seine allgemeine Lebenseinstellung und religiöse Anschauungen sind wichtige Kriterien. Eine absolute Sicherheit wird es hier aber nie geben, da der Bevollmächtige bzw. Betreuer immer bis zu einem gewissen Grad „spekulieren“ muss: Hatte der Patient in gesunden Tagen wirklich genau dieses Krankheitsbild vor Augen? Hat er sich die Erkrankung zutreffend vorgestellt? War er hinreichend aufgeklärt, welche Behandlungsmöglichkeiten und Alternativen es gibt? Und – hat er vielleicht schlicht seine Meinung geändert? Der Betreuer oder Bevollmächtigte trifft also immer eine eigene Entscheidung, von der er hofft, dass sie mit dem tatsächlichen Willen des Patienten in dieser Situation übereinstimmt.

 

3. Umgang mit Patientenverfügungen

Das Thema Patientenverfügung ist in den letzten Jahren sehr bekannt geworden. Es existieren zahllose Ratgeber, „Musterformulare“ und die verschiedensten Formulierungen von Notaren. Die meisten Patientenverfügungen drücken den Willen des Patienten aus, am Lebensende nicht durch Apparatemedizin künstlich am Leben gehalten bzw. am würdigen Sterben gehindert zu werden.

Seit dem BGH-Urteil von 1957 ist klar, dass solche Patientenverfügungen prinzipiell verbindlich sind. Das Problem steckt aber im Detail: Man kann in vielen Fällen bezweifeln, dass der Patient tatsächlich eine konkrete Vorstellung über die möglichen Krankheitssituation und die Behandlungsmöglichkeiten hatte. Dennoch sehen ca. 85% der Ärzte solche Patientenverfügungen als hilfreich an (bundesweite Umfrage bei niedergelassenen, geriatrisch tätigen Ärzten, vgl. Zeitschrift „Betreuungsrechtliche Praxis“ 2002, 232 ff.). Auch die „Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung“ qualifizieren Patientenverfügungen als „verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde.“

Patientenverfügungen sind also dann verbindlich, wenn damit der mutmaßliche Wille des Patienten bezüglich einer konkreten ärztlichen Maßnahme in einer konkret beschriebenen Krankheitssituation (hieran fehlt es aber oft) „eindeutig und sicher festgestellt“ werden kann. Der BGH erkannte in seiner Entscheidung vom 13.9.1994 den Behandlungsabbruch einer (stabil) im Koma liegenden (also nicht unmittelbar im Sterbeprozess befindlichen) Patientin als rechtmäßig an, wenn mit Sicherheit fest steht, dass dies dem (mutmaßlichen) Willen der Patientin entspricht. Diese sichere Feststellung ist aber genau das Problem, da fast jede Patientenverfügung in Zweifel gezogen werden kann. Eine gesetzliche Regelung, welche Voraussetzungen eine Patientenverfügung erfüllen muss, um valide (wirksam) zu sein, gibt es nicht. Nur wenige Patienten sprechen die Patientenverfügung vorher mit einem Arzt ihres Vertrauens detailliert durch. Es bestehen daher oft nur sehr schwammige Vorstellungen; der Patient will „nicht an den Maschinen hängen“. Ist das wirklich eine so belastbare Willenserklärung, dass man (allein) hierauf den Abbruch der künstlichen Ernährung stützen kann?

Es gibt also bessere und schlechtere Patientenverfügungen. Je detaillierter, konkret krankheitsbezogener und zeitnäher die Erklärung ist, desto eher wird man sie als wirksamen Ausdruck des wirklichen Willens annehmen können (und müssen). Besonders relevant ist eine Patientenverfügung, wenn sie nach ärztlicher Aufklärung formuliert wurde, noch mehr, wenn der Patient gar schon von seiner Krankheit wusste. Weniger überzeugend ist eine Patientenverfügung, wenn sie nur sehr allgemein und lapidar formuliert und eventuell schon vor vielen Jahren (in gesundem Zustand) formuliert wurde. Hier liegt die Annahme nahe, dass der Patient heute vielleicht eine andere Auffassung haben könnte. Es ist daher sinnvoll, die Patientenverfügung in bestimmten Zeitabständen zu bestätigen (erneut mit Datumsangabe zu unterschreiben) und ggf. zu modifizieren.

Konkret zur künstlichen Ernährung: Erklärt ein Patient per valider Patientenverfügung, dass er (in einer konkret beschriebenen, aussichtlosen Krankheitssituation) künstliche Ernährung ablehnt, sind Betreuer bzw. Bevollmächtigter sowie der behandelnde Arzt an diese Erklärung gebunden: Die künstliche Ernährung darf nicht begonnen werden. Wurde sie (ggf. in Unkenntnis der Patientenverfügung) begonnen, muss sie beendet werden.

 

4. Mitwirkung von Bevollmächtigtem oder Betreuer

 

a) Existiert eine Vorsorgevollmacht bzw. ist bereits ein Betreuer bestellt, muss dieser entsprechend den Vorgaben des Patienten handeln und dessen Willen durchsetzen. Noch nixht ausdrücklich entschieden ist, ob die Erklärung des Betreuers bzw. Bevollmächtigten, dem Beginn einer künstlichen Ernährung nicht zuzustimmen, vom Vormundschaftsgericht genehmigt werden muss. Im Zweifel sollte der Betreuer / Bevollmächtigte aber – auch zur eigenen Absicherung – Entscheidung des Vormundschaftsgerichts beantragen (so auch AG Ingolstadt vom 24.9.1998).

b) Existiert (noch) kein Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigter, muss aber kurzfristig entschieden werden, bindet eine eindeutige und erkennbar valide Patientenverfügung auch den behandelnden Arzt selbst und unmittelbar. Da der Patient den Eingriff wirksam verweigert hat, muss der Arzt die künstliche Ernährung dann unterlassen. Hat der Arzt – verständliche – Bedenken, kann er zur Absicherung seines Vorgehens (das Unterlassen der künstlichen Ernährung) beim Vormundschaftsgericht eine kurzfristige Entscheidung einholen (entsprechend § 1846 BGB).

Im medizinischen Alltag läuft dies häufig anders, da der Arzt in solchen Fällen praktisch auch keine Konsequenzen zu befürchten hat. Der Arzt beruft sich auf einen Notfall, unklare Faktenlage und beginnt die künstliche Ernährung im Sinne einer Geschäftsführung ohne Auftrag. Dennoch ist dies bei eindeutigen Patientenverfügungen – rechtlich gesehen – eine Körperverletzung und ein Verstoß gegen die Patientenautonomie. In diesen Fällen muss eben nachträglich ein gesetzlicher Betreuer bestellt werden, der die Patientenverfügung auswertet und entsprechend dem Patientenwillen entscheidet (siehe unten Ziff. IV, 3).

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IV.

Fallkonstellationen und Rechtsprechung

 

1. Fallgruppe: Beginn der künstlichen Ernährung

Willigt der Bevollmächtigte bzw. Betreuer in den Beginn der künstlichen Ernährung ein, ist keine Genehmigung durch das Vormundschaftsgericht nötig. Es liegt kein gefährlicher Eingriff nach § 1904 BGB vor. Künstliche Ernährung darf also nur unterbleiben, wenn sie entweder nicht medizinisch indiziert ist (s.o.) oder wenn der Patient diese per valider Vorausverfügung für den vorliegenden Krankheitsfall ausdrücklich abgelehnt hat. Im Zweifel ist „pro vita“ zu entscheiden.

 

2. Fallgruppe: Künstliche Ernährung per Zwang

Ist der Patient (etwa wegen Demenz) nicht mehr einwilligungsfähig, kann sich aber noch äußern und wehren, darf Zwang angewendet werden, wenn die Maßnahme unerlässlich ist, die eingesetzten Mittel verhältnismäßig sind und Betreuer / Bevollmächtigter zustimmen. Auch hier nur, wenn der Patient sich nicht schon vorher mit gültiger Patientenverfügung gegen eine künstliche Ernährung ausgesprochen hat. Bei dauerhaftem Freiheitsentzug (Fixierungen) muss das Vormundschaftsgericht zustimmen (§ 1906 Abs. 4 BGB).

 

3. Fallgruppe: Abbruch der künstlichen Ernährung

Die drei zentralen Entscheidungen des Bundesgerichtshof zu diesem Thema sind:

BGHSt 40, 257  (sog. Kemptener Strafurteil v. 13.09.1994 zur passiven Sterbehilfe):

Das Unterlassen lebensverlängernder Maßnahmen durch den behandelnden Arzt ist straffrei (also weder Tötung durch Unterlassen in Garantenstellung, noch unterlassene Hilfeleistung), wenn die Erkrankung einen irreversibel tödlichen Verlauf hat und in die terminale Phase eingetreten ist

BGHZ 154, 205 (Beschluss vom 17.03.2003):

Diese Entscheidung sollte jeder, der sich mit dem Thema ernsthaft auseinandersetzt im gesamten Wortlaut lesen; es ist daher am Ende als PDF-Download verfügbar.

Sachverhalt: Es ging um einen Patient mit appalischem Syndrom (Wachkoma) ohne Aussicht auf Besserung, der mit PEG-Sonde künstlich ernährt wurde. Es vergingen einige Monate. Der Sohn (als Betreuer) sowie die Ehefrau des Patienten waren einhellig der Auffassung, dass die künstliche Ernährung beendet werden sollte, da dies auch dem Willen des Patienten selbst entsprach (es existierte eine entsprechende Patientenverfügung). Der Sohn beantragte Zustimmung des Vormundschaftsgerichts, die aber nicht erteilt wurde. Über drei Instanzen (AG, LG und OLG) wurde nun darüber gestritten, ob eine Zustimmung in einer solchen Konstellation überhaupt nötig ist oder ob der Betreuer dies allein entscheiden kann. Das OLG legte dem BGH vor, da eine uneinheitliche Entscheidungspraxis der OLGs bestand.

Der BGH entschied, dass für die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen die Zustimmung des Vormundschaftsgerichts nötig ist (wie bei Maßnahmen gem. § 1904 Abs. 1 BGB). § 1904 BGB sei zwar weder vom Wortlaut her, noch analog anzuwenden. Das Erfordernis der gerichtlichen Zustimmung resultiere aber aus der Natur des Betreuungsrechts. Nicht zuletzt ist das Zustimmungserfordernis auch im Interesse des Betreuers, da dieser dann mit der psychologisch belastenden Entscheidung (des Abbruchs lebensverlängernder Maßnahmen) nicht allein gelassen wird. Das Vormundschaftsgericht stellt sich also schützend vor den Betreuer und legitimiert dessen Entscheidung.

BGH XII ZR 177/03 (Beschluss vom 08.06.2005; NJW 2005, 2385):

Diese Entscheidung steht ein wenig in Widerspruch zur BGHZ 154, 205. Etwas wohlmeinender kann man sagen, es „modifiziert“ die Entscheidung aus 2003. Der Sachverhalt war ähnlich wie in 2003: Verwandte und Arzt waren sich einig, dass die künstliche Ernährung des Komapatienten beendet werden soll. Das Besondere war, dass der Arzt das Pflegepersonal durch einen lieblosen Vermerk in der Patientenakte mit der Umsetzung anwies. Das Pflegepersonal weigerte sich, die Ernährung zu beenden.

Das Gericht entschied nun, dass (trotz des Grundsatzes im Beschluss von 2003) eine Genehmigung des Vormundschaftsgericht doch nicht nötig ist, wenn Betreuer und Arzt übereinstimmen, dass die künstliche Ernährung beendet werden kann / soll.

Im Ergebnis ist eine Zustimmung des Gerichts damit nur in Konfliktfällen nötig, wenn Betreuer / Vorsorgebevollmächtigter und Arzt uneinig sind. Oder aber wenn der Betreuer / Vorsorgebevollmächtigte (auch ohne Konflikt mit dem Arzt) eine solche gerichtliche Zustimmung ausdrücklich möchte, insbesondere zur eigenen Absicherung.

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Abbruch der künstlichen Ernährung in terminaler Sterbephase

In der unmittelbaren Sterbephase ist die künstliche Ernährung in aller Regel schon nicht mehr medizinisch indiziert, da Ernährung den Organismus des sterbenden Patienten nur belastet. Der Abbruch künstlicher Ernährung (und ggf. auch anderer lebenserhaltender Maßnahmen) ist in dieser Situation ohne gerichtliche Genehmigung erlaubt (und sogar ärztlich geboten). Es gibt ein ärztliches Gebot der Lebenserhaltung, aber keine Pflicht zur Verlängerung des Sterbevorgangs, also keine Pflicht des Arztes, das erlöschende Leben um jeden Preis zu verlängern. Auch die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung erkennen an: Es gibt „Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr indiziert sind, sondern Begrenzung geboten sein kann.“

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Zusammenfassung:

Eine künstliche Ernährung muss unterbleiben bzw abgebrochen werden, wenn:

  • ein noch selbst einwilligungsfähiger Patient die künstliche Ernährung ablehnt oder
  • ein irreversibel hirngeschädigter und dauerhaft einwilligungsunfähiger Patient für diese Situation per wirksamer Patientenverfügung unzweifelhaft im voraus festgelegt hat, nicht (weiter) künstlich ernährt werden zu wollen.

Sie darf (bzw. muss) ferner unterbleiben oder abgebrochen werden, wenn der unmittelbare Sterbeprozess begonnen hat..

 

Materialien zur Vertiefung:

Gesetzeswortlaut des § 1904 BGB (Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen)

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung 2004

NEU: Ernährung und Flüssigkeit in der Palliativmedizin, Prof. Dr. Borasio (Download)

NEU: Entscheidungsalgorithmus zur Evaluation einer PEG-Sonde (Download)

BGHZ 154, 205, Beschluss vom 17.03.2003: BGH vom 17.3.2003 als PDF Download

BGH XII ZR 177/03, Beschluss vom 08.06.2005: BGH vom 08.06.2005 als PDF Download

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Weitere Informationen zum Thema:

– Wikipedia „Sterbehilfe“ (allerdings an einigen Stellen juristisch unpräzise)
– Broschüre „Patientenverfügung“ des Bundesjustiministeriums (hier auch als PDF-Download)

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Der Autor Bernhard Schmeilzl, Rechtsanwalt (München) und Master of Laws (Leicester, England) spezialisiert sich seit 2001 auf internationales Recht, insbesondere deutsch-britische, deutsch-amerikanische, deutsch-österreichische und deutsch-spanische Rechtsstreitigkeiten, grenzüberschreitende Erbfälle und Nachlassabwicklungen. Er ist Mitggründer und Managing Partner der deutsch-britischen Anwaltskanzlei Graf & Partner Rechtsanwälte und Leiter der Prozessrechtabteilung der deutsch-englischen Kanzlei Graf | Partnerslider_schmeilzl